Коксартроз: упражнения, которые имеют смысл, и честный разговор про эффект

Человеку пятьдесят восемь. На рентгене сужение суставной щели, диагноз коксартроз второй степени. Дальше он читает интернет и обнаруживает две партии.

Первая обещает восстановить хрящ гимнастикой и добавками. Вторая говорит, что двигаться нельзя, сустав изнашивается, берегите остатки.

Обе неправы, и обе мешают.

Что происходит в суставе

Тазобедренный сустав это шар на конце бедренной кости в чашке таза. Обе поверхности покрыты гиалиновым хрящом, который в несколько раз более скользкий, чем лёд по льду.

При артрозе хрящ истончается неравномерно. Кость под ним уплотняется, по краям вырастают костные шипы, суставная капсула утолщается и укорачивается. Отсюда два главных проявления: боль и потеря объёма движения.

Первым обычно уходит вращение бедра внутрь. Проверить легко: сядьте на стул и отведите стопу наружу, не двигая коленом. Если с одной стороны заметно меньше, это стоит внимания.

Важная вещь про боль: она плохо соответствует картинке на снимке. Люди с выраженными изменениями иногда живут спокойно, а с умеренными страдают. Хрящ вообще не имеет нервных окончаний, и болит не он, а кость под ним, капсула и окружающие мышцы.

Из этого следует практический вывод: снимок не решает, как вам жить. Он один из аргументов.

Что говорит доказательная база

Здесь стоит быть точным, потому что тема обросла обещаниями.

Метаанализ, опубликованный в Osteoarthritis and Cartilage Open, собрал восемнадцать рандомизированных исследований по лечебной нагрузке при артрозе тазобедренного сустава. Сравнивали с отсутствием лечения.

Результат: небольшое улучшение боли и небольшое улучшение функции сразу после курса. Через шесть-девять месяцев эффект сохранялся, хотя стал слабее. Авторы честно пишут, что эффекты невелики и клиническая значимость части из них остаётся под вопросом.

Систематический обзор клинических рекомендаций по артрозу тазобедренного и коленного суставов, опубликованный в Osteoarthritis and Cartilage, при этом показывает, что упражнения входят в первую линию практически во всех руководствах мира.

А вот хондропротекторы в этих рекомендациях выглядят куда бледнее: сетевой метаанализ в BMJ не нашёл у них преимущества перед плацебо.

Как это совместить? Просто. Эффект от нагрузки скромный, но у неё нет побочных явлений, она бесплатна, доступна каждый день и работает годами. Ни одно лекарство от артроза не может сказать о себе то же самое.

Обещания восстановить хрящ упражнениями стоит отбросить сразу. Гиалиновый хрящ не регенерирует. Улучшение приходит от силы мышц вокруг сустава, от возвращённого объёма движения и от того, что нервная система перестаёт так остро реагировать на сигналы из сустава.

Что делать

Отведение бедра. Самое важное упражнение при коксартрозе. Средняя ягодичная мышца удерживает таз горизонтально при опоре на одну ногу, и когда она слабеет, при каждом шаге таз проваливается, а сустав получает больше нагрузки. Лёжа на боку, нижняя нога согнута, верхняя прямая, поднимайте её на небольшую высоту, стопа смотрит вперёд, а не вверх. Пятнадцать повторений, три подхода.

Разгибание бедра. Мостик на лопатках или отведение прямой ноги назад стоя с опорой. Разгибание уходит одним из первых, и от него зависит длина шага.

Вращение в доступном объёме. Лёжа на спине, колени согнуты, мягко разводите и сводите стопы. Без боли и без рывков.

Ходьба. Обычная, по ровному, в комфортном темпе. Про количество шагов есть отдельный текст. При обострении меньше и чаще.

Велотренажёр с высоким седлом. Одна из лучших нагрузок при этом диагнозе: движение есть, ударной нагрузки нет, амплитуда в суставе умеренная. Седло поднимают так, чтобы колено в нижней точке было почти прямым.

Вода. Плавание и ходьба в бассейне убирают вес тела с сустава почти полностью.

Про боль во время занятий

Вопрос, который задают чаще всего.

Общепринятый ориентир в физиотерапии такой: боль до пяти по десятибалльной шкале во время упражнения допустима, если она не нарастает от подхода к подходу и уходит в течение суток. Полностью безболезненная нагрузка при артрозе часто невозможна, и требовать её значит не заниматься вовсе.

Границы: если назавтра сустав болит сильнее обычного, если сократилась дистанция ходьбы, если появилась хромота, которой не было, вчера было слишком много.

Чего лучше не делать

Глубоких приседаний и выпадов ниже прямого угла в колене. Бега по асфальту и прыжков. Растяжки через боль, особенно попыток разработать сустав силой. Скручивающих движений с нагрузкой. Долгого сидения на низком, потому что вставание из низкого положения даёт максимальную нагрузку.

Отдельно про сон: многим удобнее спать на боку с подушкой между коленями, потому что без неё верхняя нога уводит таз и сустав всю ночь находится в неудобном положении. Про положения во сне есть отдельная статья.

Когда пора к хирургу

Этот разговор часто откладывают из страха, и напрасно.

Признаки, при которых стоит обсудить эндопротезирование: боль в покое и ночью, которая мешает спать. Дистанция ходьбы сократилась до нескольких сотен метров. Обезболивающие нужны постоянно. Не получается обуться и подстричь ногти на ноге. Хромота стала заметной со стороны.

Замена тазобедренного сустава сегодня одна из самых отработанных операций в ортопедии, с высокой предсказуемостью результата. Тянуть до последнего смысла нет: чем слабее человек подходит к операции, тем дольше восстанавливается после. Работа над силой перед операцией напрямую улучшает то, как пройдёт первый месяц после.

Что делают в студии

Честно: при третьей степени и выраженной боли группа не подойдёт, и мы это скажем на входе.

При первой и второй занятия работают хорошо, и вот почему. Средняя ягодичная и разгибатели бедра укрепляются в положении лёжа, где сустав не несёт вес тела. Объём движения возвращается медленно и без насилия. И, что важно, человек перестаёт бояться двигаться, а страх движения при артрозе делает не меньше вреда, чем сам артроз.

На реформере сопротивление задаётся пружинами, и его можно поставить почти невесомым, а потом добавлять по чуть-чуть. Для сустава, который не переносит вес тела, это часто единственный доступный способ силовой работы. Про занятия после пятидесяти есть отдельный материал.

Если сомневаетесь, приходите на индивидуальное занятие: там тренер посмотрит, что именно у вас двигается, а что нет, и это полезнее любой статьи.

Коротко

• Хрящ упражнениями не восстанавливается, улучшение идёт за счёт мышц, объёма движения и снижения чувствительности к боли.
• Метаанализ восемнадцати исследований показал небольшой, но сохраняющийся полгода эффект нагрузки на боль и функцию.
• Главное упражнение это отведение бедра лёжа на боку, потому что слабая средняя ягодичная перегружает сустав при каждом шаге.
• Боль до пяти баллов во время занятия допустима, если она уходит за сутки и не нарастает.
• Ночная боль, короткая дистанция ходьбы и постоянные обезболивающие означают, что пора обсудить операцию, а не терпеть.

Источники

• Teirlinck CH и соавт. Effect of exercise therapy in patients with hip osteoarthritis: A systematic review and cumulative meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage Open, 2023
• Gibbs AJ и соавт. Recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: A systematic review of clinical practice guidelines. Osteoarthritis and Cartilage, 2023
• van Doormaal MCM и соавт. A clinical practice guideline for physical therapy in patients with hip or knee osteoarthritis. Musculoskeletal Care, 2020