Защемление седалищного нерва: в большинстве случаев он не защемлён

Человек просыпается, встаёт с кровати, и от ягодицы вниз по ноге проходит разряд. Дальше он берёт телефон и вбивает «защемление седалищного нерва».

Слово прижилось так прочно, что им пользуются и врачи, чтобы не объяснять каждый раз заново. Но оно почти всегда неточное, и от этой неточности растут почти все домашние ошибки.

Где вообще этот нерв

Седалищный нерв самый толстый и самый длинный в теле. Он собирается из корешков нижних поясничных и крестцовых сегментов, выходит из таза под ягодичной мышцей, идёт по задней поверхности бедра и уже под коленом делится на две ветви, которые доходят до стопы.

Отсюда важное следствие. Нерв тянется почти на метр, и боль по его ходу говорит только о том, что где-то на этом метре его что-то раздражает. Где именно, из ощущения не следует.

Почему «защемление» вводит в заблуждение

В голове у большинства картинка механическая: что-то куда-то зажало, надо разжать. Отсюда попытки вправить, растянуть, повисеть, попросить кого-нибудь походить по спине.

Реальность скучнее. В подавляющем большинстве случаев проблема не в самом нерве, а в корешке, из которого он вырастает, и не столько в сдавлении, сколько в воспалении вокруг. Грыжа диска, которая касается корешка, выделяет вещества, раздражающие оболочку нерва. Отёк усиливает раздражение, а раздражённый нерв даёт боль по всей своей длине, хотя страдает сантиметровый участок в пояснице.

Именно поэтому на МРТ у одного человека находят внушительную грыжу без единого симптома, а у другого микроскопическую протрузию при жуткой боли. Размер картинки и размер страдания связаны слабо.

Второй вариант встречается реже: нерв раздражается уже в тазу, там, где проходит рядом с грушевидной и другими глубокими мышцами. Это отдельная история со своими признаками, и про неё есть отдельный разбор.

Как понять, что это действительно нерв

Три признака, которые различают корешковую боль и обычную поясничную.

Боль идёт ниже колена. Если тянет ягодицу и верх бедра, это чаще мышцы или сустав. Настоящая корешковая боль обычно доходит до голени или стопы.

Есть неврологический оттенок. Ощущение другое: жжёт, стреляет, немеет, ползут мурашки. Мышечная боль так себя не ведёт.

Есть провокация. Кашель, чихание, натуживание отзываются в ноге. Наклон вперёд или подъём прямой ноги лёжа резко усиливают.

Если ничего из этого нет, а болит поясница с отдачей в ягодицу, скорее всего дело не в корешке. Мы разбирали такие случаи подробнее в статье про боль в пояснице, отдающую в ногу.

Хорошая новость, о которой мало говорят

Она про время.

Ишиас в подавляющем большинстве случаев проходит сам. Не потому, что грыжа рассасывается по щелчку, а потому, что стихает воспаление и нерв перестаёт быть таким возбудимым.

Голландское исследование сравнило две группы людей со стойкой болью в ноге: одних оперировали рано, других вели консервативно, оставляя операцию как запасной вариант. Прооперированные действительно поправлялись быстрее. Но через год результат в двух группах практически сравнялся, и большинство тех, кто ждал, обошлись без хирурга.

Похожая картина получилась и в более позднем канадском исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine, где оперировали людей, страдавших от боли уже четвёртый месяц и дольше. Операция дала преимущество, но и без неё динамика была положительной.

Это не аргумент против операции: есть ситуации, где она нужна и решает вопрос. Это аргумент против паники в первые недели.

Что делать в острые дни

Не лежать пластом. Постельный режим при ишиасе проиграл обычной активности во всех сравнениях, где его проверяли. Лежать сутками бесполезно, а иногда это ещё и затягивает восстановление.

Двигаться в границах, которые не усиливают ногу. Правило простое и работает лучше любых схем: движение, после которого боль в ноге стала выше или дальше по ноге, отменяется. Движение, после которого боль собирается ближе к пояснице, разрешено, даже если в самой пояснице стало неприятнее. Врачи называют это централизацией, и это хороший знак.

Найти позу, в которой отпускает. У большинства это лёжа на спине с валиком под коленями или на боку с подушкой между ног. Пользоваться ей без стеснения.

Ходить понемногу и часто. Пять минут шесть раз лучше, чем полчаса за раз.

Про обезболивающие говорить с врачом, а не с интернетом. При корешковой боли обычные противовоспалительные помогают хуже, чем при мышечной, и подбор бывает нетривиальным.

Три вещи, которые делают чаще всего и зря

Прогревание. Тепло приятно и правда расслабляет мышцы вокруг. Но если корешок отёчен, приток крови усиливает отёк, и через пару часов после грелки боль возвращается сильнее. Многие проходят этот круг по нескольку раз, прежде чем связывают одно с другим.

Вис на турнике. Идея вытянуть позвоночник понятна. На деле при висе спина работает, чтобы удержать таз, а момент спрыгивания даёт компрессию сильнее исходной. При стреляющей боли это плохой размен.

Массаж и мануальные манипуляции в остром периоде. Разминать спазмированную ягодицу, когда причина воспаления сидит в пояснице, значит раздражать и без того злую зону. Массаж имеет смысл позже, и как дополнение, а не как лечение.

Когда никаких упражнений, а сразу к врачу

Список короткий, и его стоит запомнить.

Онемение промежности и внутренней поверхности бёдер, ощущение «седла». Задержка или недержание мочи, потеря контроля над стулом. Быстро нарастающая слабость: стопа шлёпает при ходьбе, цепляется носком за пол, не получается встать на пятку или на носок. Боль после падения или удара. Боль вместе с температурой, ознобом или потерей веса. Боль у того, кто лечился от онкологического заболевания.

Это состояния, где счёт идёт на часы, а не на недели.

Когда острое прошло

Здесь начинается то, что определяет, повторится ли эпизод.

Обзор Кокрейн по хронической боли в пояснице говорит вещь, которая многих разочаровывает: упражнения работают, но какие именно, значения почти не имеет. Не выиграла ни одна конкретная методика. Выиграло то, что человек делает регулярно и достаточно долго.

Поэтому вопрос «какие упражнения при защемлении седалищного нерва» задан немного не так. Правильнее спросить, какую нагрузку вы согласны выполнять три раза в неделю ближайшие полгода.

Из практического: имеет смысл вернуть тазобедренному суставу нормальный объём движения, научиться наклоняться от таза, а не скручиваясь поясницей, и приучить корпус держаться в нейтральном положении под нагрузкой. Всё это не про пресс и не про растяжку, а про навык.

Причём тут студия

Скажем прямо: пилатес не лечит грыжу и не убирает корешковую боль. Тот, кто обещает такое, продаёт.

В остром периоде на занятия не приходят. А вот когда боль в ноге ушла и остался страх наклониться, реформер оказывается удобным местом заново учиться движению: пружины задают направление, положение лёжа снимает вес с позвоночника, и объём нагрузки можно поднимать по граммам. Про формат мы писали в статье про реформер.

К нам в студию на Московской регулярно приходят люди через месяц-другой после такого эпизода, и первое занятие обычно уходит на то, чтобы человек убедился: спина двигается и ничего не отваливается.

Коротко

• Седалищный нерв в большинстве случаев не защемлён, раздражён корешок в пояснице, поэтому вправлять и растягивать нечего.
• Боль ниже колена, жжение и простреливание при кашле отличают корешковую боль от мышечной.
• Восемь-девять человек из десяти поправляются без операции, а через год результат оперированных и неоперированных сравнивается.
• Постельный режим проигрывает умеренной активности, прогревание и вис на турнике в остром периоде чаще вредят.
• Онемение промежности, нарушение мочеиспускания и слабеющая стопа означают, что нужен врач сегодня, а не упражнения.

Источники

• Peul WC и соавт. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation. BMJ, 2008
• Bailey CS и соавт. Surgery versus Conservative Care for Persistent Sciatica Lasting 4 to 12 Months. New England Journal of Medicine, 2020
• Hayden JA и соавт. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021