Синдром грушевидной мышцы: диагноз, в который врачи верят по-разному

Боль сидит глубоко в ягодице. Не в пояснице, не в бедре, а именно там, куда пальцем не достанешь. Хуже всего за рулём и на жёстком стуле. Иногда тянет вниз по задней поверхности ноги.

Человек читает про грушевидную мышцу, находит картинку с нервом, проходящим под ней, и всё сходится. Дальше он делает растяжку из интернета, и примерно в половине случаев становится хуже.

Разберёмся, почему.

Где эта мышца

Грушевидная лежит глубоко под большой ягодичной. Идёт от крестца изнутри таза наружу к верхушке бедренной кости. Работа у неё простая: разворачивать бедро наружу и помогать удерживать таз при ходьбе.

Интересное начинается с соседства. Седалищный нерв выходит из таза через то же отверстие и в подавляющем большинстве случаев проходит прямо под грушевидной. У части людей встречаются анатомические варианты, где нерв или его ветвь идёт сквозь мышцу.

Отсюда идея: если мышца напряжена и утолщена, она давит на нерв, и получается боль по его ходу.

Почему с этим диагнозом всё непросто

Скажем честно: синдром грушевидной мышцы это диагноз исключения, и в медицинском сообществе к нему относятся по-разному.

Проблема в том, что подтвердить его нечем. На МРТ ничего специфического не видно. Анализы ни при чём. Диагностические тесты, которые для него придумали, дают много ложных результатов. Оценки того, как часто он встречается среди людей с болью в ягодице, расходятся в разы, а это верный признак, что все считают что-то своё.

В последние годы международные авторы всё чаще пользуются более широким термином, синдромом глубокого ягодичного пространства. Он честнее: признаёт, что раздражать нерв в этой зоне может любая из нескольких структур, а не одна конкретная мышца. Связки, сосуды, рубцовая ткань после травмы.

Систематический обзор лечения этого состояния, опубликованный в Journal of Bodywork and Movement Therapies, собрал тринадцать исследований с пятьюстами восемью пациентами. Клинически значимого уменьшения боли достигли только три из них. Это скромный результат, и он говорит не о том, что помочь нельзя, а о том, что готового рецепта нет.

Как отличить от корешковой боли

Это самое практичное различие, потому что от него зависит, что делать.

Корешковая боль идёт из поясницы. Обычно доходит ниже колена, часто до стопы. Простреливает при кашле, чихании, натуживании. Может давать онемение, покалывание, слабость стопы. Про неё есть отдельный подробный разбор.

Боль от грушевидной сидит в ягодице. Может тянуть по задней поверхности бедра, но редко доходит до стопы. Онемения и слабости обычно нет. Зависит от положения таза: хуже сидя, особенно долго и на твёрдом, легче стоя и при ходьбе.

Три теста, которые можно сделать дома.

Нажатие. Найдите точку примерно посередине между крестцом и верхушкой бедренной кости и надавите большим пальцем. При синдроме грушевидной там резко болезненно, и часто боль отдаёт в ногу.

Сидя нога на ногу. Положите больную ногу лодыжкой на колено здоровой и наклонитесь вперёд с прямой спиной. Если появилась знакомая глубокая боль в ягодице, это в пользу мышцы.

Кашель. Кашляните с усилием. Простреливание в ногу говорит скорее про корешок.

Ни один из тестов не окончательный, но вместе они дают направление.

Почему растяжка помогает не всем

Стандартный совет из интернета звучит так: тяните грушевидную. И примерно у половины людей после этого хуже.

Причина в двух вещах.

Первая: если нерв уже раздражён, растяжение мышцы натягивает и его. Нерв не любит натяжения так же, как не любит сдавления. Отсюда правило: если после растяжки боль уходит дальше по ноге, упражнение отменяется.

Вторая, и более важная: мышца напряжена не сама по себе.

Грушевидная перегружается, когда за неё некому работать. Средняя ягодичная мышца, главный стабилизатор таза при ходьбе, у сидячего человека обычно слабая. Тазобедренный сустав теряет объём вращения. И маленькая глубокая мышца берёт на себя работу, для которой не предназначена.

Растягивать её в этой ситуации значит расслаблять сторожа, который единственный на посту. Он отдохнёт полчаса и вернётся в то же состояние.

Что имеет смысл делать

Сначала разобраться с сидением. Это самая недооценённая часть. Долгое сидение на твёрдом, сидение на кошельке в заднем кармане, привычка держать ногу на ногу в одну сторону, вождение с вытянутой правой ногой. Мы разбирали это в статье про правильное положение за компьютером. Вставать раз в сорок минут работает лучше любого упражнения.

Мягкое расслабление, а не силовая растяжка. Мячик под ягодицу у стены, умеренное давление, полминуты. Без героизма, до ощущения приятной ноющей тяжести. Про инструменты есть отдельный текст.

Укрепление средней ягодичной. Отведение ноги лёжа на боку, мостик на лопатках, ходьба в приседе с резинкой на бёдрах. Это то, что убирает причину, а не следствие. Работает медленнее, держится дольше.

Возврат объёма тазобедренному суставу. Вращение бедра внутрь и наружу лёжа, выпад с продвижением таза вперёд.

Тепло, а не лёд. Мышечное напряжение отзывается на тепло лучше. Но если параллельно есть подозрение на корешок, с прогреванием лучше подождать.

Когда точно к врачу

Онемение промежности, нарушение мочеиспускания, слабость стопы, боль после падения, боль с температурой или потерей веса. Боль, которая будит ночью и не зависит от положения тела. Боль, которая держится дольше шести недель без динамики.

Это то же самое, что и при любой боли, уходящей в ногу, и терпеть тут нечего. Про то, к кому идти, есть отдельная статья.

Причём тут занятия

В студию с такой историей приходят часто, и обычно после нескольких месяцев самолечения растяжкой.

Что на занятиях меняется: тазобедренный сустав получает движение во всех направлениях, а не только вперёд-назад, средняя ягодичная учится включаться при опоре на одну ногу, и человек перестаёт сидеть перекошенно, потому что начинает замечать, что перекошен.

На реформере удобно работать с отведением и вращением бедра лёжа: вес тела не давит на таз, а пружина даёт ровное сопротивление, которое можно поставить почти невесомым. Если боль ещё свежая, это единственный формат, в котором получается что-то делать без обострения.

Приходите в студию на Московской и скажите про боль в ягодице на входе. Разминать её мы не будем, но с причиной поработаем.

Коротко

• Грушевидная лежит глубоко в ягодице, а седалищный нерв проходит прямо под ней, отсюда и идея синдрома.
• Объективно подтвердить диагноз нечем, и в обзоре лечения клинически значимое облегчение получили только три исследования из тринадцати.
• Боль в ягодице без онемения и слабости, хуже сидя, говорит скорее про мышцу, боль ниже колена с простреливанием при кашле про корешок.
• Растяжка помогает не всем: если боль уходит дальше по ноге, её надо прекращать.
• Устойчивый результат даёт укрепление средней ягодичной и возврат объёма тазобедренному суставу, а не разминание самой грушевидной.

Если болит не в середине, а сбоку

Боль на костном выступе бедра, из-за которой невозможно спать на этом боку, идёт от других структур и лечится иначе. Разобрано в тексте про боль в ягодице.

Источники

• Hopayian K и соавт. A systematic review of conservative and surgical treatments for deep gluteal syndrome. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2023
• Vij N и соавт. Surgical and Non-surgical Treatment Options for Piriformis Syndrome: A Literature Review. Anesthesiology and Pain Medicine, 2021
• Hernando MF и соавт. Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Skeletal Radiology, 2015