Климакс: с чего он начинается, сколько длятся приливы и какая помощь работает на самом деле

Сорок семь лет. Цикл, который двадцать лет шёл как часы, приходит то через три недели, то через шесть. Ночью женщина просыпается в поту, днём срывается на близких из-за ерунды, по утрам ноют пальцы. Терапевт пожимает плечами: «Возраст».

Она набирает в поиске «климакс у женщин симптомы», потом «приливы при климаксе» и попадает в спор двух лагерей: одни пугают гормонами, другие продают травы. Ниже то, что известно из больших исследований: что происходит, сколько это длится и что помогает.

Когда наступает климакс и почему анализ его не покажет

Климаксом в быту называют весь переход. Врачи делят его на три части.

Перименопауза. Яичники работают с перебоями, цикл сбивается, могут начаться приливы. Она длится годами и начинается за несколько лет до последних месячных.

Менопауза. Это последние месячные в жизни. Узнать их можно только задним числом, когда прошёл год без кровотечений. У большинства женщин это случается между 45 и 56 годами, так что климакс после 50 и месячные в 54 года укладываются в норму.

Постменопауза. Вся жизнь после этой даты.

Теперь про анализы. В перименопаузе гормоны колеблются так широко, что одна пробирка ловит случайный момент. Нормальный ФСГ в 48 лет не отменяет перименопаузу, а высокий не доказывает, что месячные закончились. Немецкие клинические рекомендации, которые здесь опираются на британские NICE, формулируют прямо: после 45 лет пери- и постменопаузу определяют по циклу и симптомам, без лабораторных тестов. ФСГ оставляют для двух случаев: для женщин 40–45 лет с симптомами и для тех, кому нет сорока и у кого подозревают преждевременную недостаточность яичников. Антимюллеров гормон после 45 для этого тоже не используют.

Первые признаки климакса и симптомы, о которых молчат

Первым обычно меняется цикл. Месячные приходят то раньше, то позже, становятся обильнее или скуднее, иногда пропадают на пару месяцев и возвращаются. Вместе с ним или чуть позже приходят ночная потливость, сон с пробуждениями среди ночи, раздражительность и тревога.

Список длиннее, чем обычно рассказывают. Бывает «туман в голове»: теряются слова, вылетают из памяти списки дел. Ноют суставы, по утрам тело скованное. Временами колотится сердце. Во влагалище становится сухо, больно при близости, чаще тянет в туалет и возвращаются циститы: врачи называют это генитоуринарным синдромом менопаузы, и он бывает больше чем у половины женщин.

Про «туман» есть хорошая новость: в долгих наблюдениях результаты тестов на память и скорость мышления проседали в перименопаузе, а после менопаузы возвращались к прежнему уровню. Про сухость новость хуже: она часто не проходит сама, и её лечат.

И важная оговорка. Уверенно гормонами объясняют приливы, ночную потливость и сухость во влагалище. Про сон, перепады настроения и тревогу немецкие рекомендации пишут честно: неясно, гормоны ли их вызывают. А усталость, сердцебиение и раздражительность так же выглядят, когда барахлит щитовидная железа или развивается анемия. Обильные месячные в перименопаузе сами по себе уносят железо, поэтому гемоглобин и ферритин проверить стоит.

Про боли в суставах и вечную сонливость у нас есть отдельные разборы.

Приливы при климаксе: почему это надолго

Во время прилива жар волной поднимается к груди, шее и лицу, иногда выступает пот, а следом знобит. Приливы или ночная потливость бывают у 50–75% женщин в переходный период.

Самая неприятная цифра взята из американского исследования SWAN, которое шло 17 лет. У 1 449 участниц с частыми приливами они длились в медиане 7,4 года, то есть у половины женщин дольше. После последних месячных держались ещё 4,5 года.

Срок зависел от того, когда приливы начались. Если они пришли ещё при регулярном цикле или в самом начале сбоев, медиана превысила 11,8 года. Если уже после менопаузы, она составила 3,4 года.

На наш взгляд, самая полезная строка в этой работе другая. Дольше приливы тянулись у тех, у кого в начале были выше стресс, тревога и подавленность. Наблюдательное исследование причину не доказывает. Но эта связь объясняет, почему против приливов работают методы, которые меняют отношение к симптому.

Препараты при климаксе: что действует сильнее всего

Первое место с большим отрывом занимает менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Авторы Кокрейновского обзора собрали 24 двойных слепых испытания с 3 329 женщинами: на гормонах приливы случались на 75% реже, чем на плацебо. Побочные эффекты вроде нагрубания груди и отёков бывали, но лечение из-за них бросали примерно так же редко, как на плацебо.

Ещё одна цифра из того же обзора: в группах плацебо приливы к концу исследований стали реже почти на 58%. Отчасти это ожидание, отчасти симптомы сами колеблются и со временем слабеют. Поэтому история «подруге помогло» почти ничего не доказывает: без сравнения с пустышкой не понять, сработало средство или время.

Насколько гормоны безопасны, зависит от возраста и срока. Североамериканское общество по менопаузе (NAMS) в позиции 2022 года пишет так: если женщине меньше 60 лет или после менопаузы прошло меньше 10 лет и противопоказаний нет, польза при изматывающих приливах перевешивает риск, а заодно терапия бережёт кости. Если начинать позже, баланс хуже: растёт абсолютный риск ишемической болезни сердца, инсульта, тромбов и деменции.

Для масштаба: у препаратов, которые проверяли в больших испытаниях, риск инсульта и тромбов, а у комбинированной схемы ещё и рака груди, рос примерно на один лишний случай на тысячу женщин за год приёма. Риск зависит от того, какой гормон выбран, в какой дозе, как его вводят и когда начали, поэтому схему подбирают вместе с гинекологом и время от времени пересматривают. Ради защиты сердца гормоны не назначают, такого показания у них нет.

При сухости и жжении во влагалище помогает местный эстроген в низкой дозе: симптомы по ощущениям женщин уменьшаются на 60–80%. Его назначают, если не хватило увлажняющих средств и лубрикантов.

Если гормоны противопоказаны, например после эстрогензависимой опухоли, или женщина их не хочет, есть негормональные препараты. Отдельные антидепрессанты и одно противосудорожное средство уменьшают частоту приливов примерно на 40–65%. В списке рекомендованных NAMS есть и препарат от гиперактивного мочевого пузыря, и новый класс, антагонисты рецепторов NK3. Что из этого доступно в России и подходит вам, решает врач.

Как облегчить климакс без таблеток

Здесь опираемся на позицию NAMS 2023 года, где эксперты разложили негормональные методы по уровням доказательности.

Из методов без таблеток на верхней ступени, с хорошими и согласованными данными, стоят когнитивно-поведенческая терапия и клинический гипноз. КПТ учит иначе реагировать на прилив и на мысли о нём, и после неё приливы меньше мешают жить. Гипноз здесь медицинский: в испытаниях его строили на образах прохлады и расслабления.

Из образа жизни в список рекомендованных попало только снижение веса у тех, у кого он лишний, хотя данные для него слабее. Почему после менопаузы жир копится на животе, мы разбирали в тексте про висцеральный жир.

Про то, что продают чаще всего. Травы и добавки (к ним относится и популярный чёрный кохош), соевые продукты и экстракты сои NAMS для лечения приливов не рекомендует: испытания дают скромный или нулевой эффект. Вспомните цифру из Кокрейна: на пустышке приливы слабеют почти на 58%, и рядом с ней эффект добавки теряется.

С медленным дыханием вышло неожиданно даже для нас. Мы учим дышать на каждом занятии, а в позиции NAMS медленное дыхание стоит в графе «не рекомендуется» с высшим уровнем доказательности. Так что от приливов мы его не обещаем.

Охлаждаться и избегать триггеров вроде горячих напитков, алкоголя и острого NAMS как лечение тоже не рекомендует: доказательства слабые. Но пережить волну такие мелочи помогают: одежда слоями, прохладная спальня, вентилятор у кровати, вода под рукой.

Движение: чего оно не умеет и что умеет

Скажем прямо, раз уж мы студия: упражнения приливы не убирают. Авторы Кокрейновского обзора 2014 года собрали пять испытаний с 733 женщинами и не увидели, чтобы у тренировавшихся приливы случались реже или слабее, чем у остальных. Качество данных низкое, и NAMS тоже не рекомендует ни упражнения, ни йогу как лечение приливов.

Остальное движение делает хорошо. Авторы метаанализа собрали 11 испытаний, где 1 005 женщин в пери- и постменопаузе занимались йогой, тайцзи, пилатесом, цигуном или практиками осознанности. Женщины лучше спали, меньше тревожились, реже грустили и уставали, а плотность костей у них оказалась выше, чем у не занимавшихся. Оговорка важная: исследования разнородные, а выводы авторы сделали для всех практик вместе, не для пилатеса отдельно.

После менопаузы кости и мышцы тают быстрее, и против этого работают силовые упражнения и нагрузка стоя. Как тренироваться в эти годы, мы разбирали в тексте про пилатес при менопаузе, а про питание для костей в разборе про кальций.

Климакс после 50 касается и сосудов: жир перемещается на живот, с возрастом растут холестерин и давление, а защита эстрогена слабеет. Поэтому полезно знать свои цифры: как читать холестерин и что на самом деле снижает давление, мы разобрали отдельно. Если при кашле или прыжке стали подтекать капли, про недержание мочи у нас есть спокойный разбор.

Когда идти к врачу

С климаксом идут к гинекологу, лучше к гинекологу-эндокринологу. Не ждите планового осмотра, если:

• после года без месячных появились кровянистые выделения, даже скудные;
• месячные стали такими обильными, что прокладки хватает на час-два, идут сгустки, или они приходят каждые две недели, или кровит между ними и после близости;
• перемены начались до 45 лет, особенно до 40: врач назначит анализы и проверит, нет ли преждевременной недостаточности яичников, при ней лечат иначе;
• тоска не отпускает неделями и пропал интерес ко всему, а при мыслях причинить себе вред звоните 112 сразу;
• сердцебиение сопровождается болью в груди, одышкой или обмороком: это повод вызвать скорую.

Причём тут студия

Климакс мы не лечим, и пилатес приливы не выключит. Мы работаем с тем, что поддаётся тренировке: сила ног и спины, кости, равновесие, дыхание и привычка двигаться.

Типичная картина на первом занятии: женщина устала от плохих ночей и уверена, что тело «разваливается». Через пару месяцев она нередко легче встаёт с пола, дольше стоит на одной ноге и перестаёт бояться поскользнуться. Приливы от этого не исчезают. Зато возвращается ощущение, что тело слушается.

Если приливы мешают, скажите тренеру до начала. Мы заранее договоримся о паузе и проветрим зал. Остановиться посреди упражнения, выпить воды и вернуться, когда отпустит, можно в любой момент. Нагрузку подбираем по тому, как вы спали и как себя чувствуете в этот день.

При остеопорозе программу меняем, поэтому назовите диагноз и возьмите с собой результат денситометрии. Начать удобно с функционального тренинга: там силовая работа с движениями из жизни и растяжка в конце.

Коротко

• Менопауза это последние месячные: их признают через год без кровотечений, обычно между 45 и 56 годами.
• После 45 лет диагноз ставят по циклу и симптомам, анализ на ФСГ бывает нужен только до 45.
• С гормонами уверенно связывают приливы, потливость и сухость, а при усталости, сердцебиении и тревоге сначала проверяют щитовидку и кровь.
• В исследовании SWAN частые приливы длились в медиане 7,4 года, а если начались рано, дольше 11 лет.
• Гормоны сокращают частоту приливов на 75%; польза выше риска, если начать до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы.
• Без гормонов помогают некоторые препараты, которые назначает врач, а ещё КПТ и клинический гипноз.
• Травы, соя, медленное дыхание и упражнения приливы надёжно не уменьшают, а на плацебо они и так слабеют почти на 58%.
• Движение помогает спать, держит настроение, кости и мышцы, даже если на приливы не влияет.

Источники

• Avis NE и соавт. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Internal Medicine, 2015
• Crandall CJ и соавт. Management of Menopausal Symptoms: A Review. JAMA, 2023
• Ortmann O и соавт. Peri- and postmenopause-diagnosis and interventions interdisciplinary S3 guideline of the association of the scientific medical societies in Germany (AWMF 015/062): short version. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2020
• MacLennan AH и соавт. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004
• “The 2022 Hormone Therapy Position Statement” Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause (New York, N.Y.), 2022
• NAMS Advisory Panel. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause (New York, N.Y.), 2023
• Daley A и соавт. Exercise for vasomotor menopausal symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014
• Xu H и соавт. Effects of mind-body exercise on perimenopausal and postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Menopause (New York, N.Y.), 2024