Кальций: сколько нужно, какой выбрать и почему таблетки не заменяют нагрузку

Аптечная полка с кальцием похожа на экзамен, к которому не дали учебника. Рядом стоят глюконат за копейки, карбонат, цитрат, «кальций Д3» и «кальций-магний». На одной коробке написано 500 мг, на другой 1250, и непонятно, что с чем сравнивать.

Чаще всего к полке приводит фраза врача: «У вас остеопения, пейте кальций». Какой, сколько и зачем, обычно не уточняют. А ответ на главный вопрос для аптеки неудобен: кость крепнет от нагрузки, и в блистере её не продают.

Сколько кальция нужно в сутки

Почти весь кальций, около 99%, лежит в костях и зубах. В крови плавает примерно один процент, и тело держит его в узком коридоре: не хватило кальция в еде, и паращитовидные железы добирают его из скелета. Поэтому анализ крови молчит о том, сколько кальция осталось в костях. Кость смотрят на денситометрии, а как читать заключение, мы разбирали в статье про остеопению.

Цифры в разных странах немного расходятся. По американским и канадским нормам взрослому до 50 лет хватает 1000 мг, а женщине после 50 советуют около 1200.

Деталь, которую упускают почти все: норму считают вместе, еду и добавки. Таблетка на 500 мг не прибавляется к съеденному, она закрывает недостачу. И больше не значит лучше: верхней безопасной границей американские нормы считают 2000–2500 мг в сутки.

Продукты с кальцием: почему шпинат не в счёт

Считать начинают с тарелки. Проще всего кальций достаётся из молочного: в стакане молока около 300 мг, и усваивается он хорошо. Кефир, творог и сыр тоже считаются.

Мелкая рыба, которую съедают с костями, отдаёт кальций как молоко: в опыте с меченым кальцием 24% против 22%. Подойдут консервы с мягкими костями, например сардины. Соя почти не уступала молоку, так что годится и тофу.

Из зелени лучше всех выступила кудрявая капуста кейл: 41% против 32% у молока. А шпинат подводит. Кальция в нём много, но почти весь он сидит в связке с оксалатами, и из шпината усвоилось 5% против 28% из молока.

Глюконат кальция, карбонат и цитрат: что не пишут на коробке

На упаковке часто пишут вес всей соли, а кальция в ней только часть. Сколько именно, зависит от формы:

• карбонат: около 40%;
• цитрат: около 21%;
• глюконат: около 9%.

Таблетка «глюконат кальция 500 мг» даёт около 45 мг кальция, и чтобы набрать норму, пришлось бы глотать больше двадцати штук в день. Обзор в Nutrition in Clinical Practice так и называет глюконат и лактат непрактичными. Таблетка карбоната на 1250 мг, наоборот, несёт 500 мг. Смотрите на строку «в пересчёте на кальций»: только она говорит, сколько вы получите.

«Кальций Д3» значит, что к соли кальция добавили витамин D, в «кальций-магний» добавили магний. Бережёт ли пара с магнием кость лучше одного кальция, не доказано: обзор 2022 года нашёл у пожилых только наблюдения. Про сам магний у нас есть отдельный разбор.

Какой кальций лучше усваивается и как его принимать

Карбонат растворяется в кислоте желудка, поэтому его пьют во время еды. Цитрату кислота почти не нужна, его можно пить и натощак.

Разница вылезает, когда кислоты мало. В классическом опыте люди без кислоты в желудке натощак усвоили из карбоната 4% кальция, из цитрата 45%. Стоило дать им карбонат с обычным завтраком, и он усвоился нормально. Поэтому тем, кто годами пьёт ингибиторы протонной помпы, удобнее цитрат.

При обычном желудке разница спорная: метаанализ 1999 года дал цитрату 22–27% форы, испытание 2001 года не увидело никакой. На наш взгляд, три вещи весят больше формы.

Разовая доза. Чем больше кальция приходит за раз, тем меньшую долю забирает кишечник: из крошечных порций всасывалось 64%, из 500 мг уже 29%. Поэтому больше 500 мг за один приём не пьют.

Кишечник. Пять лет женщины старше 70 пили карбонат или плацебо, и из всех побочных эффектов таблетки добавили только запор: 13,4% против 9,1%. Если он мучает и вас, пригодится разбор про запор.

Соседи по аптечке. Кальций мешает всасываться левотироксину, который пьют, когда не справляется щитовидная железа: у людей, которые три месяца глотали его вместе с карбонатом, поднялся ТТГ, у каждого пятого выше нормы, и цитрат мешает так же. Ещё кальций цепляет тетрациклины, фторхинолоны и железо, которое назначают при анемии: 165 мг кальция с едой срезали его всасывание на 50–60%. Как развести таблетки по времени, скажет врач или фармацевт.

Кальций Д3 для костей: что показали большие исследования

Метаанализ Tai в BMJ свёл 59 рандомизированных испытаний у людей старше 50. Добавки прибавили плотности кости 0,7–1,8%, причём прирост набрался за первый год и дальше не рос. Кальций из еды дал столько же. Авторы сдержанно заключили, что такой прибавки вряд ли хватит, чтобы заметно снизить риск перелома.

Переломы та же группа проверила отдельно. В самых аккуратных испытаниях, на 44 505 человек, добавки переломов не снизили, а кальций из еды с ними вообще не связан. Помогло только в одном испытании: ослабленным пожилым женщинам в домах престарелых, которым не хватало и кальция, и витамина D. Метаанализ в JAMA 2017 года свёл 33 испытания у 51 тысячи человек старше 50, живущих дома, и защиты от переломов не нашёл ни у кальция, ни у витамина D, ни у их пары.

Американская рабочая группа USPSTF в 2018 году подвела черту: женщинам после менопаузы, живущим дома, ежедневные 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D или меньше переломов не предотвращают, и пить их ради этого не советуют. Если остеопороз уже есть, был перелом, легко упасть или не хватает витамина D, рекомендация не действует.

При остеопорозе кальций обсуждают отдельно: врач следит, чтобы его и витамина D хватало, а переломы снижают препараты, которые он назначает. Витамину D у нас посвящена отдельная статья.

Камни в почках и сердце: цена таблетки

В испытании WHI 36 282 женщины после менопаузы семь лет пили кальций с витамином D или плацебо. Плотность бедра выросла на 1,06%, переломов бедра достоверно меньше не стало, а камней в почках прибавилось на 17%. USPSTF считает этот риск доказанным.

С кальцием из еды всё наоборот, и это, пожалуй, самое любопытное. В американском наблюдении за 91 731 медсестрой те, кто ел больше всего кальция, получали камни на 35% реже, а те, кто пил добавки, на 20% чаще. Авторы объясняют это так: кальций, съеденный с едой, связывает в кишечнике оксалаты, и до почек они не доходят. Работа наблюдательная, но вывод практичный: назначенную таблетку пьют с едой.

С сердцем ясности нет. Метаанализ 2010 года насчитал от таблеток почти на треть больше инфарктов, американские специалисты по остеопорозу и кардиологи в 2016-м связи не увидели, метаанализ 2021 года снова нашёл у здоровых женщин после менопаузы около 15% лишних сердечных событий. Участниц WHI проследили 22 года: от болезней сердца они умирали на 6% чаще, от рака на 7% реже, а в целом столько же. Кто прав, пока неясно.

Кость держит нагрузка

Кость крепнет, когда её тянет мышца и когда по ней приходится удар при приземлении. Кальций в этой истории стройматериал, а заказ на стройку даёт нагрузка.

В испытании LIFTMOR участвовала 101 женщина после менопаузы, в среднем 65 лет, с низкой плотностью кости. Половина восемь месяцев дважды в неделю по полчаса тренировалась под контролем: поднимала тяжёлое, пять подходов по пять повторов с весом больше 85% от максимума, и делала ударные упражнения. Остальные занимались дома по лёгкой программе. У первых плотность позвоночника выросла на 2,9%, у вторых упала на 1,2%, а таблетки, напомним, прибавляли 0,7–1,8%. Нежелательное событие за всё время случилось одно: лёгкий спазм мышц поясницы.

Оговорки есть: испытание маленькое и короткое, участниц тщательно отбирали, и мерили только плотность. Про переломы есть метаанализ 2022 года: в 20 испытаниях упражнения снижали число переломов от небольшой травмы примерно на треть, а под присмотром тренера почти вдвое сильнее, чем дома.

Теперь неудобное для студии пилатеса. Реформер LIFTMOR не заменяет. Когда испытания пилатеса у женщин после менопаузы свели в метаанализ, плотность кости не прибавилась, правда, испытаний набралось всего три. Зато пилатес улучшал равновесие и силу, а сокращает ли он число падений, обзоры спорят. Кости нужны вес и удар, ногам и равновесию своя работа. О том, как с возрастом уходят мышцы, мы писали в статье про саркопению.

Кальций в крови выше нормы

Если в биохимии кальций выше верхней границы, добавки не пьют, а ищут причину.

Примерно в 90% случаев кальций поднимают первичный гиперпаратиреоз или опухоли. Обзор Bilezikian в The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism называет гиперпаратиреоз самой частой причиной, и чаще всего его находят у женщин после менопаузы. Одна или несколько паращитовидных желёз разрастаются и начинают разбирать кость.

Лёгкое повышение, до 3 ммоль/л, часто ничем не ощущается, у пятой части людей даёт усталость и запоры. Бывает, что гиперпаратиреоз прячется за остеопорозом, переломами позвонков или камнями в почках. Женщина с остеопенией исправно пьёт кальций, а кость худеет дальше, потому что её разбирает собственный гормон.

Первым делом врач смотрит паратгормон: высокий или нормальный при высоком кальции указывает на гиперпаратиреоз. Вылечить его можно только операцией, после неё кость набирает плотность, а камней становится меньше. При лёгкой форме иногда хватает наблюдения.

Когда идти к врачу

Поговорить с врачом о костях стоит, если:

• вы сломали кость, упав с высоты собственного роста;
• рост уменьшился на 4 см и больше по сравнению с молодостью;
• спина резко заболела после наклона или подъёма сумки;
• менопауза наступила раньше 45 лет;
• вы долго принимаете преднизолон или другие глюкокортикоиды;
• кальций в анализе крови выше верхней границы;
• у вас были камни в почках, а вам советуют добавки кальция.

Первый перелом после 50 лет говорит о высоком риске следующего, особенно в ближайший год. Что ещё меняет менопауза, мы разбирали в статье про климакс.

Причём тут студия

Мы не назначаем добавки и не спорим с назначениями врача. Зато видим, как женщины с остеопенией начинают бояться собственного скелета. Им сказали беречься, и они берегут: не поднимают тяжёлого и обходят всё, что похоже на прыжок. Кость от такой бережности не крепнет.

На функциональном тренинге учим приседать и поднимать вес с ровной спиной, вставать с пола без помощи рук, подолгу стоять на одной ноге. Нагрузку прибавляем постепенно, тренер смотрит на технику. При остеопорозе убираем наклоны вперёд с круглой спиной и скручивания под весом, а почему, объясняли в разборе про опасные упражнения при остеопорозе.

LIFTMOR с тяжёлыми весами и ударными упражнениями мы не повторяем: такую программу подбирает специалист, который видел ваши снимки. Наша задача скромнее: сильные ноги, уверенное равновесие и привычка двигаться дважды в неделю. Заключение денситометрии лучше принести на первое занятие, а время групп смотрите в расписании.

Коротко

• Взрослому нужно около 1000 мг кальция в сутки, женщине после 50 около 1200 мг, считая еду и добавки.
• Карбонат содержит около 40% кальция, цитрат 21%, глюконат около 9%.
• Карбонат пьют с едой, цитрат годится и натощак; за раз не больше 500 мг.
• Добавки прибавляют кости 0,7–1,8% плотности и не защищают от переломов здоровых женщин, живущих дома.
• Таблетки добавляют камней в почках, кальций из еды их убавляет, про сердце исследования спорят.
• Кость крепнет от силовой нагрузки с весом и ударом, пилатес тренирует силу и равновесие.
• Если кальций в крови выше нормы, ищут причину и чаще всего находят первичный гиперпаратиреоз.

Источники

• Tai V и соавт. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2015
• Bolland MJ и соавт. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ, 2015
• Zhao JG и соавт. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2017
• US Preventive Services Task Force. Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 2018
• Jackson RD и соавт. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. New England Journal of Medicine, 2006
• Watson SL и соавт. High-Intensity Resistance and Impact Training Improves Bone Mineral Density and Physical Function in Postmenopausal Women With Osteopenia and Osteoporosis: The LIFTMOR Randomized Controlled Trial. Journal of Bone and Mineral Research, 2018
• Straub DA. Calcium supplementation in clinical practice: a review of forms, doses, and indications. Nutrition in Clinical Practice, 2007
• Bilezikian JP. Primary Hyperparathyroidism. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2018