Запор: почему клетчатка и вода помогают не всем и при чём тут тазовое дно

Овсянка по утрам, полтора литра воды за день, чернослив в ящике рабочего стола. А в туалете всё те же двадцать минут, натуживание и чувство, что вышло не всё.

Совет «при запоре ешьте клетчатку и пейте воду» знают все, и многим он правда помогает. Тем, кому не помог, обычно говорят стараться лучше. Но запор бывает разным, и у одного из его видов кишка работает нормально, а сбой сидит в мышцах на выходе.

Что считается запором у взрослых

Редкий стул только один признак из шести. По Римским критериям, на которые опираются гастроэнтерологи, функциональный запор ставят, когда хотя бы два признака повторяются чаще чем в каждом четвёртом походе в туалет:

• приходится сильно тужиться;
• стул твёрдый или комками;
• остаётся чувство, что опорожнились не до конца;
• кажется, что выход чем-то перекрыт;
• приходится помогать себе руками;
• стул без слабительных бывает реже трёх раз в неделю.

Жалобы должны держаться три месяца и начаться хотя бы за полгода до диагноза.

Выходит, и ежедневный стул бывает запором, если каждый раз это борьба. А стул раз в два дня без мучений запором не считается: большинство людей, довольных своим кишечником, укладываются между тремя разами в неделю и тремя в день.

Метаанализ Suares и Ford свёл опросы 261 тысячи взрослых. Хронический запор нашёлся у 14%, примерно у каждого седьмого. Запор у женщин встречается примерно вдвое чаще, чем у мужчин, и с возрастом его становится больше.

Три разных запора

Нормальный транзит. Самый частый. Кишка двигает содержимое с обычной скоростью, тесты в норме, а жалобы есть.

Замедленный транзит. Содержимое идёт по толстой кишке дольше положенного, и это видно по рентгеноконтрастным меткам на снимке.

Нарушение опорожнения. Стул доходит до выхода и там останавливается. Частая причина называется диссинергической дефекацией: при натуживании мышцы тазового дна и анальный сфинктер должны расслабиться, а они сжимаются или не отпускают. Примерно как выдавливать пасту из тюбика, зажав горлышко пальцами.

Videlock и соавторы в 2013 году свели 79 исследований, где на специальные тесты направили 7581 человека с хроническим запором. В зависимости от теста признаки диссинергии находили у 15–53% обследованных, в среднем около 37%. Оговорка: это люди, уже направленные на обследование, и на всех с запором цифру переносить нельзя.

Диссинергию считают приобретённой: тело однажды усвоило неправильную координацию и повторяет её. Проктолог может заподозрить её на осмотре. Подтверждают диагноз манометрией и тестом, где нужно вытолкнуть маленький баллон. Самой у себя её не определить.

Почему клетчатка помогает не всем

Клетчатку советуют первой, и это разумно: она дешёвая и многим помогает. Вопрос в том, кому.

В мюнхенском исследовании Voderholzer и соавторов 149 человек с хроническим запором минимум шесть недель принимали клетчатку из семян подорожника и заодно прошли тесты на скорость транзита и работу выхода. Среди тех, у кого тесты отклонений не нашли, лучше стало 85%. Среди людей с замедленным транзитом клетчатка не помогла 80%, с нарушением опорожнения 63%.

Клетчатка делает стул объёмнее. Если кишка везёт медленно или выход зажат, объёма становится больше, а выйти ему всё так же трудно. Знакомая картина: добавили отрубей, и живот раздуло.

Обзор мифов о запоре Müller-Lissner и соавторов говорит это прямо. Бедную клетчаткой диету не стоит по умолчанию считать причиной. Многим людям с тяжёлым запором прибавка клетчатки даже усиливает жалобы. Газов от неё тоже больше, это видно и в испытаниях. Чем газы отличаются от распирания, мы разбирали в тексте про вздутие живота.

На мой взгляд, самый полезный вывод сделали сами авторы мюнхенской работы: клетчатку пробуют первой, и если она не сработала, пора обследоваться. Удваивать порцию смысла мало.

Что есть и пить при запоре

С водой похожая история. В том же обзоре мифов сказано: нет доказательств, что запор лечится прибавкой жидкости, если человек не обезвожен.

Зато вода усиливает клетчатку у тех, кто пьёт мало. В одном испытании люди на богатой клетчаткой диете пили по два литра минеральной воды в день, и стул у них участился сильнее, чем у пивших около литра. Если вы и так пьёте достаточно, данных за пользу лишнего литра нет. Сколько воды нужно на самом деле, разобрано в тексте «Сколько воды пить в день».

Из еды больше всего испытаний у киви: в международном рандомизированном исследовании два зелёных киви в день прибавили людям с функциональным запором примерно полтора полноценных опорожнения в неделю. Британские диетологи в рекомендациях 2025 года внесли в список ещё чернослив, ржаной хлеб и воду с высоким содержанием минералов.

Новое вводите по одному и следите за животом. Если его раздувает, а стул не меняется, вспомните про три типа запора выше.

Как сидеть, дышать и двигаться при запоре

Для опорожнения угол между прямой кишкой и выходом должен раскрыться. Легче всего это происходит, когда колени выше таза, как на корточках, и корпус наклонён вперёд.

У Modi и соавторов 52 добровольца две недели записывали каждый поход в туалет, потом ещё две недели ставили под ноги подставку. С подставкой люди чаще чувствовали, что опорожнились полностью, и меньше тужились. Без неё каждый поход занимал в 1,25 раза больше времени. Участники были молодыми и здоровыми, контрольной группы не было.

У людей с настоящим запором картина скромнее. В рандомизированном исследовании Trieu и соавторов 41 пациента специализированного центра, почти всех женщин в среднем 52 лет, просили вытолкнуть баллон из прямой кишки с подставкой и без неё. Поза менялась, а время выталкивания и ощущения остались прежними. Подставку попробовать стоит, но зажатый выход одной позой не разжать.

Дальше дыхание. Многие тужатся так же, как поднимают тяжёлое: набирают воздух, задерживают его и давят. Давление в животе растёт и толкает вниз. Если тазовое дно в этот момент сжимается, давление упирается в закрытую дверь, и человек давит сильнее.

Нужна обратная координация: живот мягко создаёт давление, низ отпускает, дыхание идёт. Почему тазовое дно важно уметь расслаблять так же, как укреплять, объясняет наш разбор про упражнения Кегеля.

Позыв лучше не откладывать: когда двенадцать здоровых мужчин в маленьком опыте неделю терпели, прохождение по кишке замедлилось с 29 до 53 часов.

Про упражнения при запоре данных мало: испытания маленькие и разнородные. Ходить каждый день всё равно разумно. Про то, как правильно ходить, у нас есть отдельный текст.

Слабительное при запоре: что оно лечит и чего не может

Слабительных многие боятся больше самого запора: мол, кишка привыкнет и обленится. Обзор Müller-Lissner этого не подтверждает. Привыкание к стимулирующим слабительным бывает редко, «рикошетного» запора после отмены не описано, зависимости в медицинском смысле нет.

В рекомендациях американских гастроэнтерологов AGA и ACG 2023 года сильную рекомендацию при хроническом запоре получили одно осмотическое и одно стимулирующее слабительное и несколько рецептурных препаратов. Клетчатке, к слову, досталась только условная. Что именно и надолго ли, решает врач.

При нормальном и замедленном транзите это рабочее лечение. При диссинергии слабительное размягчает стул, а мышцы выхода расслабляться от этого не учатся.

С мышцами работает биофидбек. Датчики показывают на экране, что делают мышцы выхода, когда человек тужится, и с терапевтом он учится давить животом при расслабленном низе.

Chiarioni и соавторы сравнили такой подход с лекарством у людей с тяжёлой диссинергией, которым не помогли клетчатка и клизмы. Одна группа прошла пять еженедельных сеансов биофидбека, другая постоянно принимала осмотическое слабительное и ходила на консультации. Через полгода заметное улучшение отметили 80% после биофидбека и 22% на слабительном, и эффект продержался два года. Стул участился в обеих группах, но натуживание и чувство «заслонки» ушли заметнее после биофидбека.

Биофидбек доступен не везде, и многих пациентов ведут физиотерапевты по тазовому дну.

Запор: причины снаружи кишки

Сначала врач проверяет, не вызван ли запор чем-то другим.

Лекарства. По данным большого исследования в общей практике, риск запора повышали опиоиды, антидепрессанты, антигистаминные, спазмолитики, противосудорожные, мочегонные и антациды с алюминием. По Кокрейновскому обзору, у женщин, принимающих железо каждый день, твёрдый стул бывает примерно вдвое чаще, об этом есть в тексте про ферритин. Таблетки кальция тоже запирают, подробнее в разборе про кальций. Отменять препарат самостоятельно нельзя, замену обсуждают с врачом.

Щитовидная железа. Гипотиреоз замедляет кишечник, хотя среди людей с запором находится редко. Врач может проверить гормоны щитовидной железы, кальций крови и антитела к целиакии.

Беременность и роды. В одном наблюдении запор был примерно у каждой четвёртой женщины в первом и втором триместре и через три месяца после родов, чаще у тех, кто пил железо. Как двигаться в это время, разбираем в тексте про пилатес при беременности и после родов.

Синдром раздражённого кишечника с запором. От функционального запора отличается в основном болью в животе.

Диабет. Кишечные жалобы при нём встречаются чаще, особенно когда сахар держится высоко.

Стресс, поездки, смена еды. Дают временный запор. Что стресс делает с гормонами, есть в разборе про кортизол.

Когда с запором идти к врачу

Хронический запор сам по себе про рак не говорит: в метаанализе у людей с запором рак толстой кишки находили не чаще, чем у остальных. Настораживают перемены и признаки, которые приходят вместе с запором:

• запор впервые появился после 50 лет или привычный ритм резко сменился;
• кровь в стуле или чёрный стул;
• похудение без причины или железодефицитная анемия в анализах;
• рак кишечника у близких родственников;
• боли, которые будят ночью, или температура;
• стул стал заметно тоньше и таким остаётся;
• запор чередуется с поносом без понятной причины.

Сильная боль, твёрдый вздутый живот и рвота, когда перестают отходить газы, это повод вызвать скорую.

Кровь не стоит списывать на геморрой и до пятидесяти: у заболевших раком толстой кишки моложе 50 лет это самый частый признак, он есть почти у половины.

Если за месяц-полтора с клетчаткой, водой, движением и подставкой вопрос, как избавиться от запора, не решился, пора к гастроэнтерологу или проктологу: нужно выяснить, какой у вас тип запора.

Причём тут студия

Мы не лечим запор и не ставим диагнозов. Но на занятиях видим то, что к нему относится напрямую.

На усилии многие задерживают дыхание: поднимают ноги, встают с пола, держат планку и замирают без воздуха. Низ живота и ягодицы при этом зажаты, и отпустить их по просьбе человек не может, потому что не чувствует, где они. Для многих новость, что тазовое дно умеет расслабляться и что этому учатся.

Мы учим дышать нижними рёбрами с длинным выдохом, замечать, как на вдохе тазовое дно мягко опускается, и отпускать его по команде. Учим выдыхать на усилии вместо задержки, подробнее в тексте «Как дышать в пилатесе». На реформере лёжа проще заметить, где тело держит лишнее напряжение.

Если есть подозрение на нарушение опорожнения, первым идёт врач: проктолог или гастроэнтеролог, обследование, при необходимости биофидбек. Начать можно с индивидуального занятия, где тренер смотрит только на вас.

Коротко

• Запор определяют по шести признакам, и редкий стул только один из них: для диагноза хватает двух.
• Запор бывает с нормальным транзитом, с замедленным и с нарушением опорожнения, и лечат их по-разному.
• Клетчатка помогает большинству при нормальном транзите и часто не работает при двух других типах.
• Прибавка воды помогает тем, кто пьёт мало; при нормальном питье доказательств пользы нет.
• Подставка облегчает опорожнение здоровым, но у пациентов с запором в испытании выталкивание не ускорила.
• При диссинергии пять сеансов биофидбека помогли 80% против 22% на слабительном.
• Первый запор после 50, кровь, похудение и анемия требуют врача.

Источники

• Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. The American Journal of Gastroenterology, 2011
• Videlock EJ и соавт. Diagnostic testing for dyssynergic defecation in chronic constipation: meta-analysis. Neurogastroenterology and Motility, 2013
• Voderholzer WA и соавт. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. The American Journal of Gastroenterology, 1997
• Müller-Lissner SA и соавт. Myths and misconceptions about chronic constipation. The American Journal of Gastroenterology, 2005
• Modi RM и соавт. Implementation of a Defecation Posture Modification Device: Impact on Bowel Movement Patterns in Healthy Subjects. Journal of Clinical Gastroenterology, 2019
• Trieu RQ и соавт. Using a footstool does not aid simulated defecation in undifferentiated constipation: A randomized trial. Neurogastroenterology and Motility, 2023
• Chiarioni G и соавт. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology, 2006
• Chang L и соавт. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology, 2023