Изжога: почему она возвращается и при чём тут диафрагма, вес и сода

Третий месяц одно и то же. Ночью жжёт за грудиной, на тумбочке стакан с содой, в сумке жевательные таблетки. Гастроэнтеролог назначила омепразол, а в интернете пишут, что от него слабеют кости, и пачка лежит нераспечатанной.

Изжога бывает у многих: в большом американском исследовании медсестёр симптомы рефлюкса раз в неделю и чаще отмечали 22% женщин.

Почему возникает изжога: две задвижки вместо одной

Пищевод впадает в желудок через кольцо мышц, нижний пищеводный сфинктер. Снаружи его обхватывают ножки диафрагмы, той самой мышцы, которой мы дышим. Это вторая задвижка: она сжимается сильнее, когда давление в животе резко растёт при кашле или наклоне.

Барьер не герметичен: после еды сфинктер сам ненадолго приоткрывается, чтобы стравить проглоченный воздух, и понемногу заброс случается у всех. Изжога начинается, когда забросов много, кислота задерживается в пищеводе или пищевод стал слишком чувствительным.

Частый сбой называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Верх желудка выскальзывает над диафрагмой, задвижки расходятся, и у входа в пищевод остаётся карман, где после еды копится кислый сок. Такие грыжи чаще встречаются с возрастом и лишним весом и во многом объясняют, почему изжога тянется годами.

Изжога не обязательно означает, что кислоты «слишком много». Обзоры описывают рефлюкс как поломку барьера и очистки пищевода: кислота может быть самой обычной, просто попадает не туда.

Рефлюкс: симптомы и чем он отличается от изжоги

Рефлюкс это сам заброс, изжога это ощущение: жжение за грудиной, которое поднимается вверх, часто с кислым привкусом во рту. Когда забросы мешают жить или повреждают слизистую, врач ставит гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, ГЭРБ.

Совпадают они не всегда. Рефлюкс бывает почти без изжоги и выдаёт себя кашлем, осиплостью, ощущением комка, про это есть наш разбор «Ком в горле». Бывает и наоборот: пищевод жжёт при обычном количестве забросов, потому что стал сверхчувствительным. Таким людям гастроэнтерологи советуют диафрагмальное дыхание и расслабление, а связь тревоги и зажатой диафрагмы мы разбирали отдельно.

Что помогает от изжоги по данным исследований

Самый трезвый обзор вышел в 2006 году в Archives of Internal Medicine: из 2039 работ о советах по образу жизни клиническими испытаниями оказались всего 16. Проверку выдержали снижение веса, приподнятое изголовье и сон на левом боку.

Вес. В исследовании медсестёр из New England Journal of Medicine риск рос вместе с весом ступенька за ступенькой. При индексе массы тела 25–27 шансы частой изжоги примерно вдвое выше, чем при 20–22, при индексе больше 30 почти втрое. У женщин с нормальным весом прибавка больше 3,5 единицы индекса (при росте 165 см это около 9–10 кг) повышала шансы в 2,8 раза.

И наоборот: в больших наблюдениях изжога уходила тем чаще, чем больше человек сбросил, а таблетки у похудевших работали лучше. Следите за талией, с ней растёт давление в желудке, про это наш разбор висцерального жира.

Еда. На мой взгляд, самая полезная строка того обзора про запреты: шоколад, жирное и алкоголь в лаборатории снижают давление сфинктера, но испытаний, где отказ от них убирал бы изжогу, не нашлось. По кофе обзоры спорят до сих пор. Если изжога после еды приходит на одно и то же блюдо, его убирают, а проверяют дневником, как в тексте про вздутие живота.

Изжога ночью: ужин, изголовье и левый бок

Больше половины людей с хроническим рефлюксом жалуются на ночные симптомы. Лёжа кислоте труднее стечь обратно.

Совет не есть за три часа до сна старый, и японские авторы в 2005 году отметили, что доказательств у него почти нет. Они сравнили 147 больных ГЭРБ и 294 человека без изжоги. У тех, кто ложился меньше чем через три часа после ужина, шансы оказаться среди больных были в 7,5 раза выше, чем у выжидавших четыре часа и дольше. Время люди называли сами, так что это связь, а не доказанная причина. Но совет бесплатный, с него и стоит начать.

После ужина лучше пройтись: бег на сытый желудок в опытах провоцировал заброс, а обычная ходьба на него не влияла, про неё наш текст как правильно ходить.

Изголовье поднимают целиком: в испытаниях клали бруски под ножки кровати или спали на клиновидной подушке. Стопка обычных подушек поднимает одну голову и сгибает тело в поясе. На левом боку кислота уходит из пищевода быстрее, чем на правом или на спине.

Рваные ночи оборачиваются дневной сонливостью, об этом текст почему хочется спать днём.

Диафрагма: задвижка, которую можно тренировать

Ножки диафрагмы можно тренировать, как любую мышцу. В испытании из American Journal of Gastroenterology 2012 года девятнадцать человек с рефлюксом разделили на две группы: десять из них четыре недели занимались дыхательной программой, девять жили как раньше. У тренировавшихся время, когда в пищеводе кислая среда, сократилось почти вдвое, с 9,1 до 4,7% суток, и выросло качество жизни, а в контрольной группе ничего не изменилось. Через девять месяцев 11 человек, продолжавших заниматься сами, пили таблеток от кислоты примерно вчетверо меньше прежнего.

Работа 2021 года из того же журнала разобрала механику. Когда человек дышит диафрагмой, на вдохе давление в зоне сфинктера почти удваивается, с 23 до 42 мм рт. ст., и после еды забросов становится в разы меньше. Честная деталь оттуда же: за сутки общее время закисления не отличалось от имитации упражнения, выигрыш пришёлся на часы после еды.

Исследования маленькие, более поздние подтверждают эффект умеренно и с большим разбросом. Но механизм понятен, а вреда нет. Это дополнение к лечению, таблетки оно не заменит.

Попробовать можно сидя: одна ладонь на верху живота, другая сбоку на нижних рёбрах. Вдох носом разводит обе ладони, плечи и шея стоят на месте, выдох медленный и длиннее вдоха. Как работают рёбра, мы описывали в тексте как дышать в пилатесе.

Сода от изжоги и что пить вместо неё

Сода гасит жжение за минуту. С соляной кислотой сода даёт соль, воду и углекислый газ. Кислота нейтрализована ненадолго, а газ растягивает желудок, и растяжение само заставляет сфинктер открываться. В небольшом опыте газированные напитки на двадцать минут снижали давление в нём на 30–50%. Человек отрыгивает, чувствует облегчение и тянется за новой ложкой.

Вторая беда в натрии, его в соде много. Токсикологи описывают у любителей соды тяжёлые сдвиги солевого и кислотного баланса, особенно у тех, кто пьёт её постоянно, и у беременных. Вдобавок сода глушит симптом и откладывает визит к врачу.

Антациды. Жевательные таблетки и суспензии из аптеки гасят кислоту быстро и так же быстро перестают действовать. Для редкой изжоги после застолья годятся.

Альгинаты. Образуют поверх содержимого желудка плотный плотик и оттесняют кислотный карман от сфинктера. В метаанализе 14 рандомизированных испытаний (2095 человек) шансы избавиться от симптомов с ними были в 4,4 раза выше, чем с плацебо или антацидами. Таблеткам, снижающим выработку кислоты, они, похоже, уступают, хотя разница недостоверна.

H2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Снижают саму выработку кислоты, ИПП сильнее, препарат и срок подбирает врач. Заброс на них становится менее кислым, но забросов меньше не становится, поэтому после курса изжога так легко возвращается.

Омепразол пить страшно: что известно о долгом приёме

Страхи вокруг ИПП выросли из наблюдательных исследований: у тех, кто годами пьёт эти таблетки, немного чаще находили переломы, нехватку витамина B12 и магния, болезни почек. Но такие люди отличаются и многим другим, и вклад таблетки отделить трудно.

Весомее всего рандомизированное испытание из Gastroenterology: 17 598 человек с болезнями сердца и сосудов три года принимали пантопразол или плацебо. Смотрели переломы, почки, деменцию и рак. Разница нашлась только по кишечным инфекциям: 1,4% против 1,0%.

Кислота всё же нужна, чтобы B12 усвоился из еды, поэтому если на долгом приёме немеют стопы или нашлась анемия, врач проверит B12, похожая история с магнием. Правило простое: ИПП пьют, пока есть показание, в самой маленькой работающей дозе и время от времени пересматривают это с врачом.

Неприятный сюрприз ждёт при отмене. В испытании со 120 здоровыми добровольцами после восьми недель ИПП и перехода на плацебо кислотные симптомы появились у 44%, а в группе, всё время получавшей плацебо, у 15%. И это у людей без всякого рефлюкса! Так работает рикошет: желудок какое-то время выделяет больше кислоты, и пожизненного приёма он не означает. Как отменять, сразу или постепенно, решает врач, бросать самостоятельно не стоит.

Изжога при беременности

К третьему триместру изжогу отмечают до 80% беременных. Принято винить растущий живот, однако обзоры отводят главную роль прогестерону, который расслабляет сфинктер, поэтому изжога бывает и в первом триместре. Серьёзные осложнения редки, после родов жалобы обычно уходят.

Советы про ужин и изголовье работают и здесь. Соду беременным лучше не пить совсем. Препараты, даже безобидные на вид, выбирает акушер-гинеколог: крупных испытаний у беременных нет. Про нагрузку по срокам есть текст пилатес при беременности по триместрам.

Когда с изжогой идти к врачу

С этими признаками идут к врачу сразу:

• трудно или больно глотать, еда застревает;
• повторяется рвота, особенно с кровью или цвета кофейной гущи;
• стул чёрный, дёгтеобразный;
• вес уходит без диеты;
• в анализах нашли анемию;
• изжога впервые появилась после 50–60 лет (пороги в рекомендациях разные).

Если за грудиной давит или жжёт при ходьбе и на лестнице, отдаёт в руку, челюсть или спину, а с ней приходят одышка и холодный пот, это может быть сердце. По рассказу их не различит даже врач, поэтому при сильной боли вызывайте скорую, 103 или 112, и не ждите, пока подействует антацид.

Плановый повод: изжога раз-два в неделю и чаще несколько месяцев подряд или таблетки нужны постоянно. Врач может назначить гастроскопию, и иногда на ней находят пищевод Барретта: от долгого заброса слизистая внизу пищевода меняет строение. Риск опасного перерождения при этом около 0,1% в год, поэтому Барретта наблюдают, повторяя гастроскопию раз в несколько лет.

Причём тут студия

Мы не лечим рефлюкс и не спорим с гастроэнтерологом. Но изжога всплывает на занятиях сама, обычно фразой «я пообедала прямо перед вами».

Сытым тяжело даются наклоны и работа лёжа на спине, поэтому мы просим есть часа за два-три до занятия, а пришедшим после обеда даём больше упражнений сидя и стоя. Глубокие наклоны вниз головой и перевёрнутые позы при изжоге меняем на варианты, где грудная клетка остаётся выше живота. Это наша практика, испытаний на этот счёт нет.

Больше всего пользы, на наш взгляд, от дыхания. Учим вдыхать в нижние рёбра и спину, не зажимая живот, и выдыхать медленно, примерно как в тех испытаниях. На йоге времени на это больше всего, начать можно с занятия йогой на Московской.

Вылечить изжогу занятиями мы не обещаем. Зато научим дышать диафрагмой и объясним, как положение тела и время ужина влияют на жжение.

Коротко

• Изжога возникает, когда слабеет барьер между желудком и пищеводом, а грыжа пищеводного отверстия разводит две его задвижки.
• Лучше всего подтверждены снижение веса, приподнятое изголовье и сон на левом боку.
• Прибавка 9–10 кг у женщин с нормальным весом почти утраивала шансы частой изжоги.
• Между ужином и сном лучше оставлять часа три, а после еды гулять вместо пробежки.
• Запреты на кофе, шоколад и острое подтверждены слабо.
• Диафрагмальное дыхание в небольших испытаниях уменьшало заброс кислоты и хорошо дополняет лечение.
• Сода помогает ненадолго, альгинаты в метаанализе работали лучше антацидов и плацебо.
• В трёхлетнем испытании пантопразол по безопасности не отличался от плацебо, кроме кишечных инфекций; отменяют ИПП вместе с врачом.

Источники

• Kaltenbach T и соавт. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Archives of Internal Medicine, 2006
• Jacobson BC и соавт. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. New England Journal of Medicine, 2006
• Fujiwara Y и соавт. Association between dinner-to-bed time and gastro-esophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology, 2005
• Eherer AJ и соавт. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. American Journal of Gastroenterology, 2012
• Halland M и соавт. Effects of Diaphragmatic Breathing on the Pathophysiology and Treatment of Upright Gastroesophageal Reflux: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Gastroenterology, 2021
• Leiman DA и соавт. Alginate therapy is effective treatment for gastroesophageal reflux disease symptoms: a systematic review and meta-analysis. Diseases of the Esophagus, 2017
• Moayyedi P и соавт. Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology, 2019
• Reimer C и соавт. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology, 2009