Бурсит: почему сумка воспаляется и почему укол помогает не всем

Человек приходит с болью в плече, делает УЗИ, получает заключение «бурсит» и укол. Две недели легче, потом всё возвращается. Дальше второй укол, третий, и разговор про операцию.

Разберём, почему так получается и что с этим делают там, где смотрят на исследования.

Что такое бурса

Плоский мешочек с ложкой жидкости внутри. Лежит между костью и тем, что по ней скользит: сухожилием, мышцей, кожей. Работает как прокладка.

В теле их больше сотни. Жалуются обычно на три:

Под акромионом в плече. Между отростком лопатки и сухожилиями вращательной манжеты.

У большого вертела бедра. Та самая косточка сбоку, на которой больно лежать.

Перед коленной чашечкой. Классическая «колено паркетчика» у тех, кто много стоит на коленях.

Почему бурсит редко бывает сам по себе

Здесь главное во всём тексте.

Сумка воспаляется, когда её долго и часто сдавливают. А сдавливает её обычно то, что рядом: утолщённое от перегрузки сухожилие, слабая мышца, из-за которой кость идёт не туда, привычный перекос в движении.

Поэтому за последние двадцать лет диагноз в плече и в бедре переформулировали. Обзор в Physical Therapy in Sport по поводу боли в области большого вертела прямо пишет: раньше это называли вертельным бурситом, теперь говорят о синдроме, где ведущую роль играют сухожилия средней и малой ягодичных мышц, а сумка вовлекается вторично.

С плечом та же история. Под словом «субакромиальный бурсит» почти всегда лежит перегруженное сухожилие надостной мышцы и лопатка, которая работает не в своём ритме.

Вывод неудобный, но полезный: лечить надо не мешочек.

Что показали исследования

Самое наглядное сравнение опубликовано в BMC Musculoskeletal Disorders. Людей со стойкой болью у большого вертела разделили на три группы: упражнения вместе с изменением нагрузки в быту, укол кортикостероида и просто наблюдение.

Через восемь недель лучше всех себя чувствовала группа укола. Через год всё поменялось местами: устойчивый результат остался у тех, кто занимался.

По плечу картина похожая. Обзор в British Journal of Sports Medicine по субакромиальному синдрому показал пользу лечебных упражнений, а свежий сетевой анализ семи разных видов нагрузки при боли, связанной с вращательной манжетой, подтвердил, что работает именно нагрузка, а спор идёт лишь о том, какая именно лучше.

Что делает укол и когда он уместен

Укол честно работает. Он гасит воспаление и на несколько недель убирает боль.

Смысл в том, как использовать это окно. Если человек за эти недели меняет нагрузку и начинает укреплять то, что не держит, укол оказывается полезным началом. Если он просто ждёт, боль возвращается, и следующий укол работает хуже предыдущего.

Отдельно стоит знать про побочный эффект: повторные инъекции кортикостероида в область сухожилия ухудшают его качество. Поэтому их не делают сериями по десять штук.

Что меняют в движении

Плечо. Убирают подъёмы руки через сторону выше уровня плеча и жимы над головой на время. Возвращают подвижность грудному отделу: если он не разгибается, лопатка не может развернуться, и сухожилие каждый раз проходит через узкое место. Учат нижнюю трапецию и переднюю зубчатую работать вовремя.

Про то, что происходит, когда болит плечо и не поднимается рука, есть отдельный разбор.

Бедро. Перестают спать на больном боку без подушки между коленями. Убирают привычку стоять с опорой на одну ногу и сидеть нога на ногу: обе позы натягивают широкую фасцию поперёк вертела. Укрепляют среднюю ягодичную, потому что именно она удерживает таз при шаге.

Про боль в ягодице и как отличить сухожилие от нерва есть отдельный текст.

Колено. Перестают стоять на коленях без наколенника. Работают со стопой и тазобедренным суставом, потому что колено обычно расплачивается за них.

Чего делать не стоит

Растягивать больное место через боль. При воспалённой сумке в плече классическая растяжка «рукой через грудь» прижимает её ещё сильнее.

Ждать, пока «само пройдёт», лёжа. Полный покой снижает боль на неделю и одновременно ослабляет всё вокруг, поэтому возврат к обычной жизни идёт тяжелее.

Разминать больную точку роликом с усилием. Про то, почему массажный ролл работает не по той причине, которую обычно называют, есть отдельный текст.

Когда к врачу немедленно

Кожа над суставом горячая и покрасневшая. Температура. Резкая боль в покое. Невозможность опереться на ногу или поднять руку вообще.

Так выглядит инфицированный бурсит, и его лечат совсем иначе.

Причём тут студия

К нам приходят люди с заключением УЗИ на руках и с историей из двух-трёх уколов.

Что делает тренер. Смотрит, как поднимается рука и разворачивается лопатка, как человек стоит на одной ноге и не проваливается ли таз, что происходит со стопой при шаге. Дальше работает с найденным, а не с болезненной точкой.

На реформере это удобно тем, что пружина позволяет дать сухожилию нагрузку в безопасной амплитуде и без веса тела сверху. Человек с больным плечом может тренировать лопатку лёжа, ни разу не поднимая руку выше уровня боли.

В студии на Московской перед первым занятием спрашивают про заключения и уколы: программа от этого меняется сильно.

Коротко

• Бурса это прокладка между костью и сухожилием, и воспаляется она обычно не сама.
• В плече и в бедре за словом «бурсит» чаще стоит перегруженное сухожилие.
• В исследовании с тремя группами укол выигрывал через восемь недель и проигрывал через год.
• Укол разумен как окно без боли, в которое человек начинает заниматься.
• Работают изменение нагрузки, подвижность соседних суставов и сила мышц вокруг.
• Горячая кожа, температура и резкая боль в покое означают врача сегодня.

Источники

• Mulligan EP и соавт. Evaluation and management of greater trochanter pain syndrome. Physical Therapy in Sport, 2015
• Mellor R и соавт. Exercise and load modification versus corticosteroid injection versus wait and see for persistent gluteus medius/minimus tendinopathy. BMC Musculoskeletal Disorders, 2016
• Gebremariam L и соавт. Subacromial impingement syndrome: effectiveness of physiotherapy and manual therapy. British Journal of Sports Medicine, 2014